10 | 05 | 13

Terénní programy Sananim

Nízkoprahovost a její nároky na pracovníky

Příspěvek vznikl pro konferenci „Sociální práce a teologie - dvacet let dialogu“, kterou pořádala VOŠ sociálně pedagogická a teologická JABOK.

Jaké hodnoty a jaké dovednosti jsou výhodou pro práci v nízkoprahových sociálních službách? Jaká by měla být „morálně teologická“ výbava nových pracovníků? Odpověď na tyto otázky bych s dovolením nechal k diskusi. Nabídnu však exkurzi do oblasti vnitřních spirituálních tázání, které kontaktní práce přináší. S čím se potýkají a na co by se měli připravit pracovníci nízkoprahových sociálních služeb? Jen připomenu, že aktuálně dle registru MPSV je v České Republice 244 nízkoprahových zařízení pro děti a mládež (NZDM), 214 terénních programů (TP), 61 kontaktních center (KC) a 55 nízkoprahových denních center (NDC)

Je to více než dva roky, co zemřel dlouholetý pedagog Jaboku a nestor nízkoprahově orientované práce s mládeží PhDr. Petr Klíma (27.9.1955 - 10. 9. 2010). Když jsem před patnácti lety nastupoval do oboru, Petr byl jeden z mála lidí, který „tušil a věděl“. Byl schopen provázet nás, pracovníky nízkoprahových služeb, při hledání a vyrovnávání se s nároky oboru. Petr Klíma pojmenoval nároky na kontaktní práci takto: „Nezbytnou podmínkou výkonu takto definované profese je mnohovrstevnatý kontakt:

Pokud budeme usilovat o takto široce pojmenovaný kontakt, zjistíme, že musíme čelit řadě etických dilemat. Matisonn uvádí, že etická dilemata nemusí být o rozlišení mezi dobrým a špatným, ale často se jedná o volbu mezi vícero dobrými možnostmi, či mezi vícero špatnými možnostmi (Mattison, 2000). Marian Mattison zmiňuje například:

Pracovníci nízkoprahových služeb se dostávají do kontaktu se škodlivým jednáním svých klientů. Potkáváme 8leté děti, které kouří cigarety. Pracujeme s teenagery, kteří vytvářejí ilegální grafitti, kouří marihuanu a chodí do školy. Potkáváme uživatelky drog, které si s kočárkem přicházejí vyměnit své injekční jehly. Potkáváme člověka bez přístřeší, který právě opaluje elektrické kabely v blízkosti kolejí. V terénu potkáváme injekčního uživatele drog, pozitivně testovaného na syfilis, který se nedostavil k léčbě. Kolem pasu drží svoji novou přítelkyni. Zažíváme situace v sociálně vyloučených lokalitách, kde rodiče (naši klienti) vychovávají své děti v podmínkách hluboko pod hranicí chudoby.

Tyto situace v nás vyvolávají tenzi. Kdy zasáhnout a kdy nikoliv? A jakým způsobem? Jak intenzivně? Na kolik klienta konfrontovat s jeho škodlivým jednáním? Kdy povolat další instituce? To je velké dilema. Naše morálně teologická paradigmata ovlivňují naše počínání a pomáhají nám zvolit podobu naší reakce. Jak mají vypadat?

Společnost očekává, že nízkoprahové služby zabrání patologickému jednání. Zažili jsme v nedávné době nátlak policistů a politiků na terénní pracovníky, aby zajistili, že uživatelé drog opustí Václavské náměstí. Starostové obcí zase často doufají, že nízkoprahové kluby či terénní pracovník zajistí vymizení ilegálních graffiti. Petr Klíma nicméně uvádí: „I přes latentní společenskou zakázku - zabránit či dokonce odstranit společenství ohrožující nebo rizikové formy chování - nemůže kontaktní práce aspirovat na takto zadaný cíl. V optice kontaktního pracovníka je zájem společnosti zastřen potřebami a zájmy konkrétních skupin a ohrožených jedinců. Velmi spekulativní je rovněž orientace na příčiny reálného či předpokládaného sociálně patologického nebo deviantního jednání. Spíše může být cílovou hodnotou hledání kompromisu mezi požadavky na přizpůsobení se či konformitu a dojednávání o pravidlech soužití. (Klíma, 2008)

Jen na okraj poznámku: Jedním z praktických nástrojů, který může pracovníkovi pomoci, je dovednost neustále provádět analýzu závažnosti a dostupnosti. Při analýze závažnosti zvažujeme, jaké chování klientů je nejzávažnější, nejrizikovější pro ně i pro ostatní. Při analýze dostupnosti zvažujeme, o kterých tématech s námi klient bude komunikovat, a kdy naopak se stáhne.

Právo na sebeurčení versus nejlepší zájem klienta

Neustále přibývá lidí bez přístřeší. Každá zima prožitá na ulici se na vás podepíše. Stárne nám populace injekčních uživatelů drog. Lidé z různých důvodů závislí a bez přístřeší často, nejen že nedodržují zdravý životní styl, ale naopak své zdraví destruují.

Uživatel opiátů zanedbává absces do té doby, dokud je schopen bolest „přefetovat“. Naši nabídku doprovodit na chirurgii odmítá, chce pouze prášek na bolest. Hrozí otrava krve. Slibuje opakovaně, že někam dorazí, ale spíše abychom jej nechali být, než že by to myslel vážně. Nebo to v danou chvíli při setkání s námi myslí upřímně, ale následný koloběh shánění drogy mu výrazně omezuje prostor to splnit.

Člověk bez přístřeší konzumující 7 krabic vína denně již neudrží moč, třese se a mluví s obtížemi. Přesto přes motivování terénního pracovníka odmítá nastoupit na detoxikaci a směřuje k smrti. Odmítá zavolat sanitku.

Injekční uživatelka drog otěhotněla. Je na ulici, její svět je koncentrován jen na „3D - získat peníze na drogy, získat drogy, dát si drogy. Při komunikaci s ní v terénu se dostáváme k interrupci jako jedné z potenciálních možností.

Dospívající klient nízkoprahového klubu dostává od učitele poslední šanci, jak nemít pětku - napsat dobře test. Pracovníci s ním probírají, že by bylo rozumné se na zkoušku připravit. Přesto k testu dorazí výrazně intoxikován marihuanou a propadne.

Pomohli jsme klientovi bez přístřeší vyřídit dávky hmotné nouze. Klient měl při očekávání dávek mnoho prospěšných plánů. Najít si pronájem zahradní chatky, pořídit si kytaru, koupit si brýle. Ve výplatní den však celé tři tisíce korun nahází do automatu.

Kontaktní pracovníci zažívají často pocit bezmoci. Pracujeme s nemotivovanými klienty, kteří i celý náš profesní život zůstávají v prekontemplační fázi změny. Potkáváme se zlem, které naši klienti páchají sobě, svým blízkým, společnosti. Právě pocity bezmocnosti či setkání se s tím zlým, co naši klienti páchají, v blízkém okolí, vede nejčastěji dle mé zkušenosti k vyhoření a ukončení práce v oboru. Příprava budoucích pracovníků by měla tedy obsahovat i to, jak o sebe pečovat, jak hájit svoji beneficienci.

Konzervativní versus pragmatický přístup?

Máme usilovat o to, aby se naši klienti socializovali do společnosti a stali se řádnými občany? Určitě ano! Ale co když při kontaktu s reálnými možnostmi a reálnou budoucností našich klientů (Klíma, 2008) shledáváme, že to není možné (aktuálně nebo i dlouhodobě)? Máme přizpůsobovat naše pracovní strategie? Máme dospívajícím distribuovat kondomy a vzdělávat je v oblasti bezpečného sexu?

Pokud budeme klientům dostatečně zdůrazňovat, že injekční aplikace drog je špatná, přestanou takto užívat? Nebo při vědomí toho, že injekční aplikace je špatná, poskytovat sterilní injekční jehly a ještě usilovat o zřízení aplikačních místností? (S nadějí, že klienti přestanou, ale zároveň tváří v tvář možnosti, že nikoliv?)

Je dobré zakázat vstup dospívajícím intoxikovaným alkoholem či marihuanou do nízkoprahového klubu a doufat, že nebudou přicházet intoxikovaní? Nebo vstup pod vlivem tolerovat a doufat, že se tím dostanu ke komunikaci s „reálným životním prostorem“ dospívajících (Klíma, 2008).

Mám klienta, který páchá majetkovou trestnou činnost za účelem získání peněz na jídlo a drogy, zrazovat od jakékoliv trestné činnosti? Klient je vyřazen z evidence na Úřadu práce a nepobírá žádné finanční prostředky. Nebo pokud je opuštění trestné činnosti v jeho případě málo reálné, mám pragmaticky směřovat klienta k činnosti méně závažné (např. od krádeží kabelů elektroinstalace vlaků k recyklaci vybydlených budov).

Máme požadovat za každou vydanou injekční jehlu špinavou jehlu zpátky, aby se žádná neválela na ulici? Nebo mám (při vědomí velmi omezené infekčnosti použitého injekčního materiálu) distribuovat tolik injekčních setů, kolik by uživatelé drog potřebovali k méně rizikové injekční aplikaci, bez ohledu na návratnost?

Má být do nízkoprahových klubů pro dospívající zákaz vstupu pod vlivem alkoholu či marihuany? Konzervativci typicky věří, že touto čistou zónou klienty ochrání. A pragmatici o tom spíše pochybují a obávají se, že by to blokovalo kontakt s reálným životem klientů. Podobně jsou rozdíly v uvažování vidět i v Harm Reduction. Konzervativci nechtějí dávat stříkačky navíc, trvají na poměru kus za kus, s tím, že je to výchovné, že se stříkačky nebudou válet venku, a že se nikdo nenakazí. A pragmatici o výchovnosti spíše pochybují, preferují zásobení klientů jehlami vzhledem k obavě o jejich zdraví a zdůrazňují velmi omezenou infekčnost pohozeného injekčního materiálu.

Petr Klíma při charakteristice nízkoprahovosti uvedl, že cíle nízkoprahových služeb jsou formulovány pragmatičtěji, než jsme zvyklí u běžných výchovně vzdělávacích aktivit. (Klíma, 2004)

Pracovníci nízkoprahových služeb se pohybují v dilematu rozhodování mezi protikladnými přístupy - konzervativním (či také vychovávajícím) a pragmatickým (Pravdivé je to, co je užitečné). Tuto oblast směle nazvu minovým polem pro některá tradiční stanoviska křesťanské teologie.

Němci říkají, že „funkční je to, co funguje“. Karel Čapek napsal, že důležité je, aby budoucnost byla zlepšována v myšlenkách a plánech, ale ještě důležitější je, aby byla zlepšována ve skutcích a v životě. (Čapek, 1918). Pragmatický přístup je ve většině nízkoprahových služeb uplatňován. Pokládám tedy otázku k diskusi: Měli by pedagogové připravovat své studenty, budoucí sociální pracovníky, na pragmatické pracovní postupy, nebo se spíše držet konzervativních hodnot?

Prosazovat práva klientů versus moci jim poskytovat služby?

Samotné zaměření sociální práce, etický kodex, ale také zákon o sociálních službách nám dávají za povinnost „prosazovat legitimní práva a zájmy našich klientů“ (MPSV, 2006). Doposud byla většina sociálních služeb zvyklá, že to znamená pouze občas dojít s klientem na úřad a vysvětlit jedné úřednici paní Zubaté, že tento „vagabund“ je „člověk“, který má i něco jako „práva“. Nyní jsou sociální služby ve výrazně větším střetu zájmů. Někteří politici, kteří se ohánějí zájmy občanů a veřejným pořádkem, usilují o vypuzení lidí bez přístřeší či uživatelů drog ze svých městských částí. A to jim nestačí. Usilují také o likvidaci samotných služeb, jak ukazují příklady Kontaktního centra SANANIM, Nízkoprahového metadonu Drop IN, Nízkoprahového denního centra Naděje v Bolzanově ulici a dalších služeb.

Máme systematicky mapovat a dokumentovat, jak jsou naši klienti mláceni policií, jak je někde vozí na město, jak úřad úmyslně podporuje exekuční systém, aby rodiny vyštval z města? Máme se vzpírat vůči tomu, že se město zbaví domu s převahou neplatičů tak, že jej prodá firmě, která rodiny ze sociálně vyloučené lokality vyhodí na dlažbu (více či méně elegantně)? Máme dokumentovat případy, kdy jsou rychlou záchrannou službou anebo v nemocnicích odmítáni k ošetření lidé bez přístřeší ve velmi vážném zdravotním stavu? Máme se vzepřít požadavku vytvářet iluzi veřejného pořádku a nedocházet na místa, kde se reálně zdržuje drogová scéna? Odpovídáte, že ano?

Máme tedy jít do konfliktu s městskými částmi a obcemi, které nám přispívají na provoz a často pronajímají prostory za dostupné peníze? Máme riskovat, že budou politici blokovat zřízení „nepopulárních stacionárních služeb“ a „ klást klacky pod nohy jejich provozu“, tedy, „že nám půjdou po krku“? Že nám dají výpověď z nájmu? Jít do konfrontace vůči donátorům a veřejné zprávě a riskovat, že nebudeme moci poskytovat služby potřebným vůbec? To je velké riziko. Janebová situaci popisuje takto: V důsledku nedostatku finančních zdrojů a konkurence mezi organizacemi sociálních služeb se pak paradoxně neziskové organizace předhánějí v předcházení si klíčových osob v samosprávě. Namísto společné obhajoby zájmů klientů a vzájemné solidarity spolu soupeří o zdroje. (Janebová, 2012).

Budoucí pracovníci sociálních služeb musí být tedy vychováváni k tomu, aby obstáli v potenciálních střetech zájmů. Právě morálně teologická paradigmata mohou dodávat odvahu a sílu obstát.

Pomáhat versus být zabezpečený?

Musím na základě přání své manželky zmínit ještě jedno dilema. Česká asociace streetwork již od svého založení stále čelí opakujícímu se jevu. Do oboru nastoupí mladí pracovníci, často po škole, a posléze z něj odcházejí. Jiří Kocourek se zeptal 169 pracovníků nízkoprahových zařízení pro děti a mládež na výši jejich průměrného hrubého měsíčního platu. Výsledek činil jen 16 724 Kč. Dále z výzkumu vyšel průměrný věk těchto pracovníků 29 let, a průměrná praxe v NZDM 3,75 roku. Pro 49 % byla práce v nízkoprahovém klubu prvním zaměstnáním (Kocourek, 2012). Necelých sedmnáct tisíc hrubého není mzda, která by v současných ekonomických poměrech v České republice poskytovala přílišné sociální jistoty. Je zřejmé, že pracovníci nejen nízkoprahových služeb musí čelit konfliktu mezi zajištěním rodiny a smysluplnou prací. A je zřejmé, že se situace příliš brzy nezmění. Nízkoprahové sociální služby za 20 let své existence v ČR čelí velké fluktuaci pracovníků.

Zakotvení se ve smyslu profesionálního pomáhání, nalezení a udržení jiné než materiální motivace pro práci v nízkoprahových službách, je nutnou podmínkou rozvoje oboru.

Další dilemata

Nezmínil jsem některá další témata, o kterých by se dalo v souvislosti s nároky na pracovníka nízkoprahové sociální služby mluvit. Je zde dilema „etika versus právo“, se kterým se setkáváme u povinnosti Oznámení či Nepřekažení trestného činu. Je zde dilema „množství klientů versus kvalita služby“, kdy především nízkoprahové služby ve velkých městech řeší, nakolik se mohou věnovat intenzivně jednomu klientovi, když denně máme stovky kontaktů. A je zde také dilema mezi dodržováním pracovních postupů a nejlepším zájmem klienta. Přes snahu o vznik totální instituce, jejíž metodika myslí na vše a pojmenovává jakékoli postupy, vždy nastane situace, kdy budeme zvažovat porušení stanovených pravidel. Naši klienti jsou unikátní a připravují nám nečekané zážitky. V týmu Terénních programů SANANIM proto respektujeme jedno z Dalajlámových doporučení: „Naučte se znát pravidla, abyste věděli, jak je správně porušit.“

Závěrem výzva ke zvídavosti a zvědavosti

Na závěr si dovolím přece jen naznačit alespoň v jednom ohledu, jací by měli být budoucí pracovníci nízkoprahových služeb. Petr Klíma mluvil o nutnosti antropologické perspektivy kontaktní práce, která nevnímá a neposuzuje deviantní chování a sociální konflikty jen z hlediska individuálně psychologických či etických faktorů (Klíma, 2004). Rozumím tomu tak, že pracovníci minimálně nesmí primárně reagovat xenofobně na různost a neměli by podléhat společenským stereotypům. Měli by se snažit jevům porozumět a při hodnocení vycházet ze širšího kontextu. A tedy by měli rozhodně být zvídaví a zvědaví na klienty. To že když je někdo z klientů „divnej“, by primárně mělo u nich vyvolávat zájem. Z mého pozorování přibývají v oboru lidé s konvenčnějšími názory. Před deseti lety přicházeli do našeho oboru alternativci a nadšenci bez vzdělání. Intenzivně jsme se museli zabývat tématem hranic. Nyní přichází generace pracovníků s diplomy z těch správných škol. Stává se, že žádné problémy s hranicemi nemají, spíše obráceně se jimi obrní a budou se chránit před setkáváním s klienty. Budou jednat z pozic formálních autorit. Budou rovnou klienty diagnostikovat. A to je velké riziko. Jak říká Michal Zahradník: „Základní dovedností pracovníka je nacházet příležitosti ke kontaktu, vytvářet kontaktní situace, umožňovat, udržovat a modifikovat kontaktový děj, a prostřednictvím navazujících kontaktů doprovázet klienta.“ (Zahradník, 2008, s. 157). Proto, buďme zvědaví a zvídaví.

Aleš Herzog, Terénní programy SANANIM

Ing. Aleš Herzog (1977) pracuje v nízkoprahových sociálních službách od roku 1998. Aktuálně vede Terénní programy SANANIM, které pracují s injekčními uživateli drog v Praze. Je inspektorem sociálních služeb. Je individuálním členem České asociace streetwork (ČAS).

SANANIM je nestátní neziskovou organizací, která od roku 1990 působí v oblasti drogových závislostí. Lidem ohroženým drogami a jejich blízkým poskytuje pomoc v síti programů a služeb, od nízkoprahových přes ambulantní léčbu, terapeutické komunity a doléčování. Provozuje řadu webových portálů, např. www.drogy.org, www.drogova poradna.cz, www.odrogach.cz, www.edekontaminace.cz. Terénní programy SANANIM pracují s drogově závislými v Praze. Realizují projekt Sanitka - mobilní ambulance a testování injekčních uživatelů drog, vydávají časopis Dekontaminace určený klientům a pracovníkům v nízkoprahových službách. Zabývají se rovněž oblastí tzv. peerworku a nízkoprahových pracovních programů. O sdružení SANANIM najdete informace na webu www.sananim.cz