12 | 12 | 06

Gynekologie a antikoncepce u dospívajících dívek

1. Od kolika let může chodit dívka ke gynekologovi?

Pokud má dívka zdravotní problémy, je jí gynekolog k dispozici od narození. Do 15 let obvykle navštěvuje dětského gynekologa, od 15 let chodí na normální gynekologii. Návštěva "dospělého" gynekologa není vázána na souhlas rodičů. 

2. Jak vypadá první návštěva u gynekologa? Jak často by se mělo na gynekologii chodit?

Preventivní gynekologická prohlídka se doporučuje všem ženám, které souloží, dnes obvykle jednou za rok, pokud gynekolog nedoporučí jiný termín. Důvodem pro návštěvu gynekologa jsou pochopitelně ženské potíže nejrůznějšího charakteru (výtoky, bolest v podbřišku, poruchy menstruace) a také předpis antikoncepce. Je rozumné - právě kvůli předpisu antikoncepce - navštívit gynekologa měsíc před prvním plánovaným pohlavním stykem.Gynekologickému vyšetření předchází anamnéza, tzn. že lékař se vyptává na prodělaná onemocnění a na měsíčky. Vlastní gynekologické vyšetření se provádí na gynekologickém stole, na kterém žena leží nebo polosedí na zádech a nohy má na zvláštních podpěrách.
Vyšetření začíná prohlídkou v gynekologických zrcadlech, to je umělohmotný nebo kovový nástroj, který se zavádí do pochvy a umožňuje prohlédnutí děložního čípku. Následuje vyšetření pohmatem, pochvou. Pokud je zapotřebí vyšetřovat pannu, vyšetření v zrcadlech se neprovádí a pohmatové vyšetření se dělá konečníkem.
Na gynekologické vyšetření je rozumné si vzít sukni. Má-li dívka sukni a punčochy, stačí, aby si svlékla kalhotky, sukni si může nechat. 

3. Co všechno může gynekolog řešit

Do náplně oboru gynekologie a porodnictví patří především všechna onemocnění ženského pohlavního ústrojí (poruchy krvácení, výtoky, bolesti v podbřišku, nádory atd.), vyšetření a léčba neplodnosti, péče o těhotnou a antikoncepce. (Tím není náplň oboru vyčerpána, ale ostatní problematika se velkou většinou týká žen starších.)Cílem preventivní gynekologické prohlídky je pátrání po změnách děložního čípku, kterým se říká dysplázie. To jsou změny, které v budoucnu přinášejí zvýšené riziko vzniku nádorů čípku (samy však nádorem ještě nejsou). Pokud se dysplázie zjistí, u mladých dívek se většinou jen sleduje. Jsou-li změny pokročilejší, lze je odstranit malým chirurgickým výkonem.Při preventivní gynekologické prohlídce provádí gynekolog kolposkopii (prohlídka děložního čípku speciálním zvětšovacím přístrojem) a stěry buněk děložního čípku (cytologie), jejichž vzhled pak posuzuje cytologická laboratoř. Obvykle se připojuje pohmatové vyšetření dělohy a vaječníků.Gynekolog také provádí vyšetření prsou pohmatem, ke zjištění výskytu nádorů. Toto vyšetření si mohou dívky a ženy provádět i samy – postupným prohmatáním prsou. 

4. Jaké jsou druhy antikoncepce a jak se dá antikoncepce sehnat?

Antikoncepce se dá nejjednodušeji dělit na metody, které nevyžadují lékařskou asistenci a na metody, které vyžadují návštěvu gynekologa.

Metody bez lékařské asistence jsou: 

Kojení - Je to přirozená antikoncepce, ale musí být dodrženy následující podmínky:

• Žena musí kojit často, tj. nejméně 6x za 24 hodin (raději častěji).

• Nejdelší (obvykle noční) přestávka mezi dvěma epizodami kojení nesmí v žádné případě přesáhnout 6 hodin v noci a 4 hodiny ve dne.

• Žena nesmí menstruovat.

• Od porodu neuplynulo více než 6 měsíců.

• Dítě je „téměř plně“ kojeno (může být přikrmováno nápoji, „avšak nikoli pravidelně“). 

Plodné a neplodné dny - Má-li být tato metoda spolehlivá, je velmi komplikovaná a vyžaduje každodenní samovyšetřování ženy, rozhodně nestačí "odhad" neplodných dnů. Pro mladou dívku je tato metoda málo vhodná. Pokud se dodržuje postup je to metoda spolehlivá.

Přerušovaná soulož - Velmi riskantní postup, za rok otěhotní asi 20 % žen, u nezkušených partnerů je riziko ještě větší. Metodu lze doporučit nejvýše jako krajně nouzové opatření ve výjimečné situaci (podle pravidla, že i špatná antikoncepce je pořád lepší než vůbec žádná) 

Mužské bariérové metody (kondom) - Během roku užívání otěhotní 5-15 % žen.

Ženské bariérové metody - Je jich řada, ale žádná není k dispozici na českém trhu, což není žádná škoda (jsou nepraktické a většinou málo spolehlivé).

Chemické vaginální metody - Na trhu je krém a poševní globule Pharmatex a poševní tablety Patentex oval, při užívání je však nutno naprosto striktně dodržet návod, jinak je riziko těhotnění vysoké.

Metody vyžadující lékařskou asistenci jsou:

Kombinovaná hormonální antikoncepce
Obsahuje vždy dva hormony, ženský pohlavní hormon (estrogen) a hormon žlutého tělíska (progestin). Na trhu je téměř 40 různých přípravků pilulek a náplastě Evra. Pro mladé dívky je tato metoda velmi vhodná a je zde i velmi oblíbená. Během roku užívání otěhotní asi 0,1-0,2 % žen. 

Gestagenní hormonální antikoncepce
Obsahuje jen progestin. Na trhu jsou tzv. minipilulky (Exluton), injekce (Depo-Provera), podkožní tělíska (Implanon). Pro mladé dívky je vhodný Implanon, pokud neuvažujeme nutnost vysokého jednorázového výdaje. 

Nitroděložní tělíska
Na trhu jsou tělíska s mědí (a také se stříbrem a se zlatem) a hormonální tělíska Mirena. Mladým dívkám se zavádějí zřídka. 

"Pilulka po"
není antikoncepce ve vlastním slova smyslu, je to první pomoc při nehodě. Nemůže se používat příliš často, vede k nepravidelnému krvácení a především je málo spolehlivá (z jednoho styku otěhotní asi 1 % žen). Na trhu je přípravek Postinor-2, je k dostání pouze na lékařský předpis. Mimo pracovní dobu se lze obrátit na pohotovostní ambulance lůžkových gynekologických oddělení. Musí však být použity před tím, než došlo k případnému uhnízdění oplodněného vajíčka v děložní sliznici (to nastává zhruba 6. den po oplodnění). Přípravky lze rozdělit podle toho, jak dlouho po styku je lze použít. Do 1 hodiny po styku lze použít 750 mikrogramů levonorgestrelu.Do 72 hodin lze použít antikoncepční pilulku ve vyšší dávce (tj. obvykle 2x4 tablety po 12 hodinách, je třeba, aby každá dávka obsahovala alespoň 0,1 mg etinylestradiolu a 0,5 mg levonorgestrelu - tzv. Yuzpeho metoda) nebo levonorgestrel 750 mikrogramů 2x za 12 hodin. Stejným způsobem lze podat danazol 2x400-600 mg po 12 hodinách, event. mifepriston (RU 486), který však není v tuzemsku dostupný.Do 5 dnů od styku lze zavést kterékoli nitroděložní tělísko s mědí (zavedení tělíska s norgestrelem výrobce nedoporučuje). 

5. Od kdy může mít dívka předepsanou antikoncepci?

Z lékařského hlediska není žádná dolní věková hranice pro užívání antikoncepce. Je zde však problém právní. Pohlavní styk s osobou mladší 15 let je trestným činem a trestného činu se dopustí i ten, kdo se o jeho přípravě doví a nezbrání mu - to staví gynekologa při předpisu antikoncepce dívce mladší 15 let do velmi složité situace a právníci to většinou nedoporučují. U dívky starší 15 let by neměly být problémy. Všeobecně se přijímá právní výklad, že když je dívka natolik vyspělá, že sama navštívila gynekologa, je natolik vyspělá, že si může sama rozhodnout o antikoncepci. Souhlas rodičů se tedy nepožaduje. (Ovšem dívka musí o antikoncepci žádat sama, nesmí za ni jednat např. partner.). Pokud vás klientka požádá o doprovod na gynekologii, můžete jít s ní. Vhodné by ale bylo počkat na ni v čekárně a dívka by šla do ordinace sama. 

6. Musí gynekolog oznámit policii nebo rodičům, když zjistí, že dívka mladší 15 let není panna?

K porušení panenské blány může dojít různým způsobem, např. při sportu, úrazu, gynekologickém vyšetření, onanii. (Naopak se může stát, že i po souloži zůstane panenská blána neporušená.) Porušená panenská blána není důvodem k tomu, aby gynekolog kohokoli informoval. (Kromě toho panenská blána může mít různý tvar a její porušení nemusí být na první pohled patrné, pro soudněznalecké účely se vyžaduje vyšetření panenské blány zvětšovacím přístrojem, což rozhodně není součást běžného gynekologického vyšetření).Lékař však musí zabránit trestnému činu pohlavního zneužívání (tj. v praxi především souloži s osobou mladší 15 let), pokud o tom doví. Např. pokud je dívka těhotná a není jí dosud 15 let, je jisté, že souložila, a je pravděpodobné, že souloží i nadále, lékař tomu musí zabránit. Zákon neříká, jak tomu musí zabránit, tj. neříká, komu to musí oznámit. V úvahu připadá policie, rodiče, škola, sociální odbor místního úřadu. Záleží to na úvaze lékaře. Pokud ovšem k ztrátě panenství došlo z náhodného styku a není předpoklad, že by se opakoval, lékař nic hlásit nemusí.

7. Kolik stojí hormonální antikoncepční pilulky? Jak se dají získat?

Cena různých přípravků se pohybuje od necelých 200.- Kč po více než 700.- Kč za tříměsíční balení. Mladá dívka může většinou užívat kterýkoli přípravek, není důvod, proč by měla volit drahé přípravky (pokud nemá další speciální požadavky, např. vliv na akné). Nejlevnější jsou přípravky s nejvyšším dávkováním, ty se obvykle doporučují jen ve speciálních situací. Kvalitní přípravky s nízkým dávkováním existují už od ceny nižší než 300.- Kč za tříměsíční balení. Většina zdravotních pojišťoven na antikoncepci přispívá (obvykle 500.- Kč za rok). Žádost je nutno doložit paragonem z lékárny a potvrzením gynekologa, že žena řádně dochází na preventivní onkologické prohlídky. Antikoncepci lze koupit v každé lékárně, avšak pouze na lékařský předpis, který může vystavit pouze gynekolog. Pohotovost ani praktický lékař antikoncepci předepsat nemohou. 

8. Když se rodiče dívky starší 15 let dotáží gynekologa, zda ho navštěvuje, musí jim to říci?

To je obtížná otázka i pro právníky, protože se zde sváří dvě právní normy: a) Rodiče mají odpovědnost za své děti až do 18 let a musí tedy mít právo na informace. b) Lékař je vázán povinnou mlčenlivostí. V praxi se připouští, že lékař může postupovat oběma způsobu, podle vlastního uvážení.Otázka je ovšem jen teoretická. Aby se rodiče vůbec mohli gynekologa zeptat, museli by nejdřív dívku podezírat, že tohoto konkrétního gynekologa navštěvuje. Takové podezření mohou získat jen od dívky samé. Nejjednodušší tedy je, když dívka o své návštěvě gynekologa mlčí. Gynekolog rozhodně nemá zájem její rodiče vyhledávat. (Lze namítnout, že na malém městě může dívka kohokoli potkat např. v čekárně. Ovšem – cítí-li se dívka natolik dospělou, že může souložit, měla by být schopna i návštěvy gynekologa např. v sousedním městě).

Postkoitální antikoncepce

1. Jak postupovat, když se při souloži protrhne kondom nebo je jiná obava z možného otěhotnění?
Nejlepší prevencí prasklého (případně sklouzlého) kondomu je moderní spolehlivá antikoncepce, u mladých dívek obvykle antikoncepční pilulky. Kondom je sice docela dobré hygienické opatření a snižuje riziko získání některých pohlavně přenosných infekcí, ale špatná antikoncepce - během ročního užívání otěhotní asi 5-15 % žen (záleží to na zkušenosti páru, u mladých dívek bude platit spíše vyšší číslo). Pozor, kondom chrání před některými pohlavně přenosnými infekcemi do jisté míry. Soulož s infikovaným (nebo i jen rizikovým) partnerem je riziková i s kondomem, příležitostně se upozorňuje, že kondom může dát "pocit falešného bezpeční v rizikové situaci".Dojde-li k nechráněnému styku, ať za jakýchkoli důvodů, lze použít některou z metod postkoitální antikoncepce. Obvykle se používá přípravek Postinor-2. První tabletu je třeba užít co nejdříve, nejpozději však do 72 hodin. Druhá tableta se užije za 12 hodin po první. Riziko otěhotnění je sníženo asi na jednu čtvrtinu ve srovnání s nechráněným stykem, tzn. že otěhotní něco méně než 1 % žen. Po použití Postinoru je obvyklé krvácení mimo cyklus. Pokud se krvácení neobjeví do 14 dnů, nemusí to nic znamenat, ale radí se udělat si těhotenský test z první ranní moče (dá se koupit v každé lékárně). Metody postkoitální antikoncepce se dají použít jednou za měsíc.Postinor-2 je dostupný pouze na lékařský předpis. Pokud se nehoda stala mimo pracovní dobu, je možno navštívit pohotovostní ambulanci některého lůžkového gynekologického zařízení. Maximální cena v lékárně je 228,30 Kč.Postinor-2 není možno chápat jako normální antikoncepci, pro pravidelné užívání se nehodí, je to spíše první pomoc při nehodě. Je rozumné nechat si spolu s Postinorem předepsat normální antikoncepční pilulky.Existují i další možnosti postkoitální antikoncepce, které se uplatní výjimečně a všechny vyžadují posouzení gynekologa. 

2. Má postkoitální antikoncepce nějaká negativní zdravotní účinky?

Pravidlem je krvácení mimo cyklus. Někdy se objeví nevolnost, vzácně zvracení (to může snížit účinek). Dlouhodobé následky nejsou při jednorázovém použití Postinoru žádné. 

3. Jak se zjistí těhotenství?

Pokud má žena podezření na těhotenství, může ho zjistit nebo vyloučit těhotenským testem. Dnes jsou na trhu běžně dostupné kvalitní testy z moče. Kupují se v lékárně, cena se pohybuje v několika desítkách korun - výše ceny odráží spíše pohodlí při provádění testu než jeho citlivost nebo spolehlivost.Test se stává pozitivním za 14 dní (výjimečně za 12 dní) po oplodňující souloži. Je nutno ho provést z první ranní moče, je nutno ho provést správně (především dodržet časový limit, který je většinou několik minut) a je nutno ho správně zhodnotit (už velmi slabá druhá čárka znamená pozitivní test).Pozitivní test znamená prakticky bez výjimky těhotenství (pouze některé velmi vzácné nádory mohou dát falešně pozitivní test). Negativní test lze jako spolehlivý hodnotit pouze v případě, že v posledních 14 dnech neměla dívka žádný pohlavní styk - mohlo totiž dojít k otěhotnění z této soulože, pak by test byl zatím negativní.Neexistuje žádná citlivější metoda, než je tento test. Krevní testy mají citlivost zhruba stejnou, vyšetření ultrazvukem prokáže těhotenství až o týden později, provádí gynekolog.Zjistí-li dívka, že je těhotná, je nutné, aby navštívila gynekologa. Těhotenství samo nezmizí. 

4. Na závěr několik pověr!!!

Nemohu otěhotnět během menstruace

Za neplodné se pokládá pět dnů počítáno od prvního dne menstruace. Musí ovšem jít o skutečnou menstruaci, ne každé krvácení z rodidel je menstruace v přesném slova smyslu, existuje např. i krvácení v souvislosti s ovulací (uvolněním vajíčka). Za menstruaci lze uznat pouze krvácení, které nastalo v očekávaném termínu a má charakter, intenzitu, trvání a další průvodní projevy (např. bolest) jako typická menstruce. Trvá-li menstruace déle než pět dnů, další dny už na neplodné pokládat nelze.

Nemohu otěhotnět po menstruaci a před menstrucí 

Po menstruaci lze otěhotnět velmi dobře. V posledním týdnu před menstruací skutečně otěhotnět nelze, ovšem problém je v tom, že předem nikdy nemůžeme vědět, kdy menstruace nastane - příležitostný postup menstruace se objeví u každé ženy. 

Nemohu otěhotnět, když po souloži vykoupu 

Vykoupání nemá vůbec žádný efekt - do zdravé pochvy se voda nedostane. Dokonce ani výplach pochvy po pohlavním styku nemá žádný antikoncepční účinek. Spermie se dají v děloze prokázat už na několik vteřin po souloži - tak rychle se žádný výplach udělat nedá.

Nemohu otěhotnět, když partner nezasune penis dovnitř úplně

Tomu se říká "soulož před branami" (coitus ante portas). Není to žádná antikoncepce. S těhotnou pannou se setkala většina gynekologů.

Při prvním pohlavním styku nemohu otěhotnět

 Ale jistěže můžete. (Dokonce snáz než při dalším styku, protože opatrnost a zkušenost např. s kondomem je malá.)

Chlapci nemohou jen tak zastavit

Z fyziologického hlediska zastavit mohou bez jakýchkoli zdravotních následků, ale je pravda, že ne každý muž to umí. Přerušovaná soulož je však velmi špatná antikoncepce (až 20 % těhotných za rok).

Text byl vypracován s použitím materiálů z www.antikoncepce.cz, www.intimlinka.cz a www.vseozene.cz. Připomínkován a opraven byl MUDr. PhDr. Pavlem Čepickým, CSc, odborníkem na problematiku, působícím mimo jiné jako poradce na stránkách www.antikoncepce.cz. 

Připomínky a podněty: blansko@podaneruce.cz 

Autorská práva textu: byla předána České asociaci streetwork sdružující nízkoprahově orientované sociální služby (ČAS)

Tímto bychom chtěli panu doktorovi Čepickému poděkovat za spolupráci.

Užitečné odkazy na netu:

www.streetwork.ecn.cz, www.nzdm.cz, www.nzdm.ecn.cz, www.socialnirevue.cz, www.antikoncepce.cz,  ww.intimlinka.cz, www.vseozene.cz, www.gyn.cz, www.hormonalniantikoncepce.cz, www.antikoncepce.com,  ww.planovanirodiny.cz