17 | 06 | 15

StreetWork.cz

Nové psychoaktivní látky v ČR

Balónový efekt - riziko zneužívání nových látek na drogové scéně

V roce 2014 proběhl výzkum užívání nových psychoaktivních látek v pěti evropských zemích. Ukazuje, že se mezi uživateli drog objevují nové injekčně zneužívané látky, např. katinony nebo opioidní léky pro chronicky nemocné. ¹⁾ Z výzkumu vyplývá, že v České republice podceňujeme tzv. balónový efekt z hlediska změn užívání návykových látek. Tímto textem chceme oslovit především osoby, které mají výrazné výhrady k substituční léčbě. Chceme vám nabídnout úvahu, co hrozí, pokud dojde k omezení substituční léčby.

Snížení počtu českých uživatelů heroinu až o 14.000 za 14 let

V roce 2000 ²⁾ se odhadovalo, že je v ČR 12.000-18.000 problémových uživatelů heroinu. V roce 2013 ³⁾ bylo v ČR odhadnuto 3.500 problémových uživatelů heroinu. K tomu je třeba dodat odhad 7.200 problémových uživatelů buprenorfinu (především Subutexu®). Uživatelů opioidů bylo tedy v roce 2013 celkem odhadnuto 10.700.

V ČR došlo k tzv. balónovému efektu ⁴⁾, tedy situaci, která může nastat, pokud dojde k omezení určité zneužívané drogy. Část populace uživatelů drog dokáže výpadek zneužívané látky využít k abstinenci. Výrazná část uživatelů drog se však pouze přesune k jiné látce. Je to, jako když zmáčknete balónek se vzduchem. Napne se a vyboulí tam, kde netlačíte.

Od roku 2001 došlo na českém drogovém trhu k postupnému poklesu kvality heroinu, pravděpodobně díky válce v Afghánistánu. Rovněž došlo k výraznému poklesu kupní síly ⁵⁾ uživatelů drog. V daném období se začala rozvíjet substituční léčba buprenorfinem.

Část uživatelů viděla a hledala v této léčbě způsob, jak se zbavit závislosti na heroinu. Domníváme se, že někteří uživatelé buprenorfinu využili k tomu, aby se zbavili závislosti, o čemž svědčí pokles počtu uživatelů opioidů. Pro významnou část se ale buprenorfin stal injekčně zneužívanou drogou, která je atraktivní svou cenou a délkou působení.

Porovnání injekčního užívání buprenorfinu a heroinu

Je samozřejmě špatně, že se buprenorfin (v podobě léků Subutex, Suboxone, Ravata, Buprenorphine Alkaloid) injekčně zneužívá. Jde o látky určené k sublingvální aplikaci, k injekční aplikaci nevhodné. Injekční uživatelé si aplikací těchto tablet zanášejí žilní systém pojivy, což může mít řadu zdravotních dopadů (v této souvislosti spekulujeme o nárůstu infekční endokarditidy).

Nicméně můžeme pojmenovat určitá menší zla, která zneužívání buprenorfinu oproti zneužívání heroinu má. Buprenorfin má tzv. stropový efekt, čili je velmi malá možnost předávkování. V roce 2001 zemřelo na předávkování opioidy 56 osob, v roce 2011 pouze 6 ⁶⁾. Došlo tedy jak k poklesu úmrtí injekčních uživatelů, tak samozřejmě poklesu výjezdů rychlé záchranné služby a nároků na zdravotnická zařízení z důvodu předávkování. Abstinenční příznaky při užívání buprenorfinu přicházejí výrazně později, než je tomu u heroinu. Došlo tím k omezení jednání závislých osob v afektu, který byl často spojen s abstinenčním syndromem při závislosti na heroinu. Méně afektu znamená méně agresivního jednání a méně zkratkovité zaopatřovací kriminality. Dále došlo k výraznému snížení nákladů na zneužívání opioidů.

Typickou průměrnou denní zneužívanou dávkou jsou 2 mg buprenorfinu. Takové množství si závislý může obstarat za 25-100 Kč denně, dle toho, zda je v legální substituci, nebo látku kupuje na černém trhu. Pokud budeme pracovat s průměrem (tedy 50 Kč), tak dnešních 7.200 uživatelů buprenorfinu potřebuje na tuto látku 360.000 Kč denně ⁷⁾. Pokud by stejné množství užívalo heroin, bavíme se o částce přinejmenším o jednu nulu vyšší. Uživatelé heroinu potřebují typicky 1000-2000 Kč, tedy jde o částku mezi 7.200.000 Kč a 14.400.000 Kč denně. I případná zaopatřovací kriminalita má jinou podobu, pokud závislý potřebuje 50 Kč nebo 1000 Kč.

Uživatele buprenorfinu řadíme mezi „nízkorozpočtové“ závislé, kteří si často prostředky opatřují ze sociálních dávek, sběrem surovin, žebráním či prodejem přebytků léku, eventuálně krádežemi drobných předmětů. Uživatelé heroinu si prostředky opatřují závažnější trestnou činností, kam patří krádeže vloupáním, podvody, loupežná přepadení (na jiné uživatele drog) a prodej drog. Zároveň platí známý fakt, že peníze za heroin ve finále končí u mezinárodních zločineckých skupin.

Léky na tišení bolesti

K přechodu na buprenorfin nedošlo po roce 2001 všude. Při výzkumu ⁸⁾ se ukázalo, že pro uživatele drog existují i jiné atraktivní opioidy. Tomu nasvědčuje situace v Plzni. Zde měli uživatelé drog díky propojení se sexbyznysem relativně dost prostředků, a tak se drželi užívání heroinu déle, než uživatelé jinde. Navíc zde byla nízká dostupnost substituční léčby ⁹⁾. Když na tento region dolehl pokles kvality heroinu a snížení kupní síly, uživatelé drog balónovým efektem přešli na opioidní léky (morfinové tablety VendalRetard® a fentanylové náplasti) sloužící pro léčbu bolesti. Tedy léky pro těžce nemocné, často staré lidi v terminálních stádiích rakoviny. Jde o velmi silné opiody, pro závislé atraktivní silným nástupem účinku. Především u fentanylu však hrozí výrazné riziko předávkování.

Aktuálně se zneužívání těchto látek začíná objevovat i v Praze. Považujeme za riziko, pokud by zdejší drogová scéna přesedlala na morfinové tablety a fentanylové náplasti. Zvýšilo by se riziko fatálního předávkování, tedy počet mrtvých uživatelů drog. Také by sestarší nemocní lidé mohli dostat do ohniska zájmu drogové scény. Respondenti výzkumu v Plzni popsali situace, kdy čekali před nemocnicí a vytipovávali si, koho z odcházejících pacientů osloví s nabídkou, zda by neprodal svůj předepsaný opioidní lék.

Balónový efekt u pervitinu

Jak ukázal výzkum ¹⁰⁾, s balónovým efektem je třeba počítat i v případě trhu s pervitinem. Např. na drogovém trhu v Praze dlouhodobě klesá kvalita pervitinu. Jednou z příčin jsou i omezení prodeje prekurzorů, jak tablet s obsahem pseudoefedrinu, tak látek potřebných k výrobě. Výrazně tak na trhu klesá množství pervitinu, pocházející z malých varen. Výpadek těchto látek nahrazují velké výrobny vietnamských skupin. Častěji se zneužívají nové syntetické drogy, např. katinony. Nyní jsou mezi injekčními uživateli drog populární látky označované jako Funky a Magico, s obsahem katinonůMDPBP a MαPPP. V Maďarsku došlo k tomu, že nové syntetické drogy výrazně obsadily drogový trh.

Uživatelé drog uvádějí při užívání katinonů jako negativní účinky např. riziko vyčerpání s možným následkem kolapsu, kožní obtíže, únavu, větší počet aplikací a rychlejší devastaci žil, psychózy, rozpad integrity, smutky, izolaci od jiných lidí, samotu, dojezdy s velkou rozladou a snížení intelektu. Přitom zatím máme jen málo zkušeností pro zhodnocení všech rizik vyplývajících z užívání těchto látek.

Zlepšujme substituční léčbu

Často slyšíme negativní ohlasy policistů i lokálních politiků na substituční léčbu závislosti na opioidech. Pokud tato kritika směřuje k potlačování substituční léčby, je velmi nebezpečná. Nevylévejme s vaničkou i dítě. Pro společnost je mnohem užitečnější mít uživatele opioidů v substituci, než mimo ni, a to jak z hlediska zdravotních dopadů, tak také z hlediska kriminality a z hlediska ekonomických nákladů.

Národní monitorovací středisko uvádí: „Alarmující je velmi nedostatečný podíl uživatelů opiátů v substitučních programech - cca 3%, což je několikanásobně nižší podíl než v zemích EU.“ ¹¹⁾ Nedostatky v české substituční léčbě jsou způsobeny převážně tím, že kvalitní substituční léčba znamená (relativně) velké náklady, které nyní nejsou dostupné. Některé psychiatrické ambulance, provozující metadonovou či buprenorfinovou substituci, nemají dostatečnou sociální složku léčebného programu, tedy kapacitu sledovat a podporovat běžný život svých pacientů (kde pacient bydlí, jak získává prostředky k obživě, jaké má vztahy s blízkými lidmi).

Je třeba zajistit finanční zdroje, aby substituční programy byly motivovány sociální složku zřídit a provozovat. Chceme-li výrazně více kontrolovat, jak závislí se substitucí nakládají, je nutné, aby týmy substituční léčby byly složeny z výrazně většího počtu zdravotních sester, adiktologů a sociálních pracovníků, než je tomu doposud. Uživatelé drog jsou náročnou klientelou a jakákoliv pozitivní změna je možná jen za velkých vztahových investic pomáhajících pracovníků.

Standardní součástí substituční léčby by měla být možnost denního výdeje substituční látky. Další standardní součástí by měly být pracovní programy za účelem vydělání si na substituční látku či možnost bydlení. Přibývá uživatelů drog s psychózami a duálními diagnózami obecně. Uživatelé drog s duální diagnózou tak nemohou profitovat jen z podávání preparátu bez hlubší podpory. Část uživatelů s psychickým onemocněním může být nebezpečná sobě i svému okolí. Přitom mají o substituci zájem. Velkou příležitostí bude, pokud substituční programy budou požadovat užívání antipsychotik jako podmínku pro předepsání substituce.

Nepodceňujme balónový efekt

Výsledky výzkumu RAR upozorňuje na riziko, že uživatelé drog by mohli přejít k novým psychoaktivním substancím s řadou velmi negativních následků. Zabraňme balónovému efektu podporou substituční léčby závislosti na opioidech. Zabývejme se rizikem, že nedostatek pervitinu nahradí na trhu nové syntetické drogy.